Пароксизмальная тахикардия — приступы эктопической тахикардии, характеризующиеся правиль ным ритмом с частотой около 140-240 в 1 мин с внезапным началом и внезапным окончанием.
Этиология пароксизмальной тахикардии сходна с таковой при экстрасистолии, возможные ее механизмы — повторный вход волны возбуждения, реже — повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца. По ЭКГ в большинстве случаев удается выделить наджелудочковые и желудочковую тахикардии. Наджелудочковая тахикардия характеризуется строгой ритмичностью, наличием на ЭКГ неизмененных желудочковых комплексов, перед которыми может быть заметен слегка деформированный зубец Р. Нередко наджелудочковая тахикардия сопровождается нарушением атриовентрикулярной и (или) внутрижелудочковой проводимости, чаще по правой ножке пучка Гиса. Желудочковая тахикардия характеризуется значительной деформацией комплекса QRST. Предсердия могут возбуждаться независимо от желудочков в правильном ритме, но зубец Р трудно различим. Форма и амплитуда комплекса QRST и контур изоэлектрической линии слегка меняются от цикла к циклу, ритм обычно не является строго правильным. Эти особенности отличают желудочковую тахикардию от наджелудочковой с блокадой ножки пучка Тиса. Иногда в течение нескольких дней после пароксизма тахикардии на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Г, реже — со смещением сегмента ST — изменения, обозначаемые как посттахикардиальный синдром. Такие больные нуждаются в наблюдении и исключении у них мелкоочагового инфаркта миокарда.
Симптомы. Пароксизм тахикардии обычно ощущается как приступ сердцебиения с отчетливым началом и окончанием, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней. Наджелудочковые тахикардии нередко сопровождаются другими проявлениями вегетативной дистопии — потливостью, обильным мочеиспусканием в конце приступа, усилением перистальтики кишечника, небольшим повышением температуры тела. Затянувшиеся приступы могут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями в области сердца, а при наличии заболевания сердца — стенокардией, появлением или нарастанием сердечной недостаточности. Общим для разных видов наджелудочковой тахикардии является возможность хотя бы временной нормализации ритма при массаже области каротидного синуса. Желудочковая тахикардия наблюдается реже и почти всегда связана с заболеванием сердца. Она не отвечает на массаж каротидного синуса и чаще приводит к нарушению кровоснабжения органов и сердечной недостаточности. Желудочковая тахикардия, особенно в остром периоде инфаркта миокарда, может быть предвестником мерцания желудочков.
Лечение. Во время приступа необходимо прекратить нагрузки, важно успокоить больного, использовать, если надо, седативные средства. Всегда необходимо исключить сравнительно редкие особые ситуации, когда пароксизм тахикардии связан с интоксикацией сердечными гликозидами или со слабостью синусового узла; таких больных надо сразу госпитализировать в кардиологическое отделение. В остальных случаях врачебная тактика при приступе наджелудочковой пароксизмальной тахикардии определяется стабильностью гемодинамики пациента. Падение АД с развитием обморока, приступ сердечной астмы или отек легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии — показания для немедленной электроимпульсной терапии. Если гемодинамика стабильна, сознание больного ясное, то купирование пароксизма начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Иногда удается прервать приступ задержкой, дыхания, кашлем, резким натуживанием после глубокого вдоха (проба Вальсальвы), искусственной рвотой, проглатыванием корки хлеба, погружением лица в ледяную воду. Указанные приемы помогают только при наджелудочковой тахикардии, при мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение частоты сердечных сокращений, а при желудочковой пароксизмальной тахикардии вообще неэффективны. Отсутствие эффекта от рефлекторных приемов требует применения противоаритмических средств. Терапию пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в условиях специализированного кардиореанимобиля и в стационаре начинают с в/в введения аденозина (АТФ), прерывающего круг повторного входа возбуждения в атриовентрикулярном узле: 10 мг (1 мл 1% раствора) АТФ вводят в/в струйно болюсом в течение 5-10 с, при отсутствии эффекта через 2-3 мин повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1% раствора). Эффективность препарата при этом виде нарушений ритма составляет 90—100%. Как правило, удается купировать пароксизмальную наджелудочковую тахикардию в течение 20-40 с после введения АТФ. Внутривенное введение аденозина позволяет также дифференцировать наджелудочковую тахикардию и трепетание предсердий с проведением 1:1, угнетение атриовентрикулярного проведения позволяет выявить на ЭКГ характерные волны трепетания, однако ритм при этом не восстанавливается. При отсутствии эффекта от аденозина показано применение антагониста кальция верапамила (изоптина), также ухудшающего предсердножелудочковую проводимость, но действующего более продолжительно (до 30 мин). Препарат вводят в/в болюсно в дозе 2,55 мг в течение 24 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии). При сохранении тахикардии и отсутствии гипотонии возможно повторное введение 5-10 мг препарата через 15-30 мин. Верапамил следует применять только при нарушениях ритма с «узким» комплексом QRS. При «широком» комплексе QRS и подозрении на синдром ВольфаПаркинсонаУайта верапамил противопоказан, так как он укорачивает рефрактерный период дополнительных путей проведения и может вызвать увеличение частоты сердечных сокращений, падение АД и фибрилляцию желудочков. Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, которым в течение последних 2 ч вводился какойлибо бетаадреноблокатор.
Профилактика пароксизмов наджелудочковой тахикардии показана пациентам, у которых пароксизмы возникают часто, либо сопровождаются тягостными субъективными ощущениями, стенокардией, гипотонией, декомпенсацией кровообращения. С этой целью чаще всего используют бетаадреноблокаторы, верапамил. Желудочковая тахикардия, как и наджелудочковая, при нестабильной гемодинамике требует немедленной электроимпульсной терапии, после чего проводится поддерживающая терапия капельным введением лидокаина. В условиях стабильной гемодинамики средством выбора для купирования пароксизма желудочковой тахикардии является лидокаин. Препарат вводят в/в болюсно в дозе 12 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 мин; возможна последующая поддерживающая капельная инфузия длительностью до 24-36 ч со скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально 2 мг/мин). При необходимости на фоне капельной инфузии допустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10—30 мин после первого болюса. При удлинении интервала QT показано в/в капельное введение сульфата магния (кормагнезина) со скоростью 320 мг/мин. В дальнейшем возможен переход на профилактическое в/м введение лидокаина в дозе 2-4 мг/кг (160-200 мг; максимально 600 мг, а при инфаркте миокарда не более 300 мг) каждые 4-6 ч. При неэффективности лидокаина применение других ангиаритмиков показано при отсутствии побочных эффектов и сохранении стабильной гемодинамики (опасность коллапса и потенцирования аритмогенного действия антиаритмических препаратов), либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии. В этих случаях вторым по значимости препаратом является прокаинамид (новокаинамид), вводимый в/в дробными дозами по 100 мг каждые 5 мин до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг). Эффективность прокаинамида при всех иароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии неустановленной природы с широким комплексом QRS (желудочковой либо наджелудочковой с аберрантным проведением или на фоне блокады ножек пучка Гиса). После пароксизма тахикардии показан прием противоаритмического средства в малых дозах для профилактики рецидива. Для профилактики пароксизмов желудочковой тахикардии эффективны кордарон (высокая эффективность, токсическое действие при дли тельном приеме), мексилетин, пропафенон; бетаблокаторы менее эффективны (предупреждают желудочковую тахикардию, вызываемую катехоламинами или ишемией миокарда).