Инфаркт легкого – заболевание, обусловленное эмболией или тромбозом ветвей легочной артерии (главным образом долевых и более мелких артерий). Считают, что инфаркт легкого развивается в 10-25% случаев тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА).
Этиология, патогенез. В основе заболевания лежит чаще всего тромбоз вен большого круга кровообращения, значительно реже — тромбоз правых полостей сердца. К развитию периферических флеботромбозов предрасполагают хирургические вмешательства, послеродовой период, хроническая сердечная недостаточность, переломы длинных трубчатых костей, злокачественные опухоли, длительная иммобилизация (в частности, постельный режим). К тромбозам сосудов легких ведут застой и замедление кровотока в легких, стабильная легочная гипертензия, легочный васкулит. Возникают нарушение диффузии и артериальная гипоксемия. Инфаркт легкого чаще возникает на фоне уже имеющегося венозного застоя и носит обычно геморрагический характер за счет излияния из бронхиальных артерий в легочную ткань крови, притекающей по межсистемным анастомозам, а также обратного тока крови из легочных вен. Инфаркт легкого формируется через сутки после обтурации легочного сосуда; полное его развитие заканчивается к 7-м суткам. Инфицирование инфаркта легкого ведет к развитию перйфокальных пневмоний (бактериальных, каидидозных) нередко с абсцедированием; при субплевральном расположении инфаркта возникает фибринозный или чаще геморрагический плеврит.
Симптомы, течение определяются калибром, локализацией и числом обтурированных сосудов, состоянием компенсаторных механизмов, исходной патологией легких и сердца. Самые частые признаки: внезапно возникшая одышка (или внезапно усилившаяся); боль в груди; бледность с пепельным оттенком кожи, реже цианоз; тахикардия с частотой сердечных сокращений более 100 в 1 мин, иногда — нарушения сердечного ритма (экстрасистолия); артериальная гипотензия вплоть до коллапса; церебральные расстройства (обморок, судороги, кома); повышение температуры тела, кашель со слизистой или кровянистой мокротой, кровохарканье при формировании инфаркта легкого. В момент эмболии часто отмечается несоответствие между выраженной одышкой и скудной аускультативной картиной в легких; при формировании инфаркта легкого могут выявляться притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание. Изредка наблюдается абдоминальный синдром, проявляющийся острой болью в правом подреберье парезом кишечника, псевдоположительными симптомами раздражения брюшины, лейкоцитозом, рвотой. На возможный источник ТЭЛА могут указывать признаки периферического флеботромбоза. Возможны разнообразные сочетания приведенных признаков, различная степень их выраженности, что делает диагноз ТЭЛА и инфаркта легкого подчас трудным.
Постановке диагноза помогает выявление на ЭКГ признаков острой перегрузки правых отделов сердца. При рентгенологическом исследовании может определяться расширение корпя легкого, его обрубленность и деформация, обеднение сосудами участка легочной ткани (симптом Вестермарка), затемнение треугольной формы (из-за инфильтрации окружающей инфаркт легкого ткани может принимать округлую, неправильную форму), наличие плеврального выпота, а также признаки острого легочного сердца — расширение верхней полой вены, тени сердца вправо, выбухание конуса легочного ствола. Решающую роль в диагностике ТЭЛА играют радиоизотопное сканирование легких, позволяющее обнаружить характерные участки снижения перфузии легких и ангиопульмонография, выявляющая внутриартериальные дефекты наполнения или обструкцию ветвей легочной артерии.
Прогноз зависит от основного заболевания, величины инфаркта.
Лечение. При подозрении на ТЭЛА показана экстренная госпитализация. На догоспитальном этапе вводят гепарин (10 000 ЕД). Гепарин не растворяет тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальиее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспатическое действие торомбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол. Благоприятно влияя на течение флеботромбоза наиболее частой причины тромбоэмболии, гепарин служит для профилактики рецидивов ТЭЛА. При выраженном болевом синдроме, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики (например, 1 мл 1% раствора морфина в/в дробно); это позволяет ие только эффективно купировать болевой синдром, но и уменьшить характерную для ТЭЛА одышку. При развитии инфарктной пневмонии боль в грудной клетке может носить плевральный характер; если она связана с дыханием, кашлем, положением тела более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков (например, в/в введение 2 мл 50% раствора анальгина). При осложнении заболевания правожелудочковой недостаточностью, шоком проводят терапию вазопрессорами (допамином, добутамином). В случаях развития бронхоспазма и стабильном АД (систолическое не ниже 100 мм рт. ст.) показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Помимо бронходилатирующего действия, эуфиллин снижает давление в легочных артериях, обладает антиагрегационными свойствами В стационаре продолжают гепаринотерапию (суточная доза — 30 000 ЕД) под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Гепаринотерапию проводят в течение 7-10 дней. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами показана при рецидивирующем течении флеботромбоза и ТЭЛА; в этом случае за несколько дней до отмены гепарина пациента переводят на терапию фенилином под контролем протромбинового времени. Продолжительность терапии непрямыми антикоагулянтами при рецидивирующей ТЭЛА или повторном развитии флеботромбоза от 3 до 1.2 мес, критерий отмены — исчезновение или уменьшение потенциальной угрозы тромбозов и тромбоэмболии. В случае тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий и отсутствии рецидивов ТЭЛА достаточной и более безопасной по сравнению с непрямыми антикоагулянтами представляется профилактическая терапия антиагрегантами. С этой целью используют аспирин, тиклонидин (тиклид), трентал. При развитии инфарктной пневмонии к терапии добавляют антибиотики. После подтверждения диагноза при массивной ТЭЛА, гипокинезе правого желудочка и стойкой гипотонии применяют тромболитические средства (стрептокиназу), по показаниям проводят хирургическое лечение.